Todesfeststellung und Leichenschau im Notarztdienst

veröffentlicht in: Der Notarzt, 01/2015

http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1544925 Notarzt 2015;31;39-46- (c) Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Todesfeststellung, Leichenschau und Ausstellung des Totenscheins gehören im Notarztdienst zur Routine. Aus den dabei getroffenen Feststellungen und der Beurkundung folgen bedeutsame rechtliche Konsequenzen. In diesem Beitrag werden die Probleme in der medizinischen und rechtlichen Praxis behandelt.

Kasuistik 1. Ein Hausarzt betreut palliativ eine tumporkranke Patientin mit infauster Prognose. Am Sonntagmorgen ruft ein Angehöriger bei der Rettungsleitstelle an und teilt mit, dass die Patientin leblos sei. Der Notarzt findet die Leiche bekleidet im Bett flach auf dem Rücken liegend. Die Leichenstarre ist voll ausgeprägt. Am Rücken und auf der Rückseite der Beine zeigen sich wegdrückbare Leichenflecke.

Kommentar: Hier kann der Notarzt in Kenntnis der Anamnese angesichts der Schlüssigkeit des Ablaufes und der Todeszeichen einen natürlichen Tod bescheinigen und damit den Leichnam zur Bestattung freigeben. Er sollte dennoch bei der Leichenschau auf Zeichen äußerer Gewalt oder Anzeichen von Vergiftungen achten. Eine Erstickung mit einnem weichen Gegenstand wie einem Kissen ist jedoch weder mit den Mitteln des Leichenschauers noch häufig mit denjenigen des Obduzenten nachweisbar. Wird der Notarzt zu einem weiteren Einsatz alarmiert, sollte er sich auf einen vorläufigen Totenschein beschränken und den betreuuenden Hausarzt um die Durchführung der Leichenschau bitten.

Kasuistik 2. Der Notarzt wird der Meldung "Bewusstlosigkeit" am frühen Morgen alarmiert. Am Einsatzort befinden sich bereits die Rettungswagenbesatzung und mehrere Angehörige. Am Boden liegt auf dem Bauch ein halb bekleideter Mann in einer großen Blutlache. Der Notarzt kann keinen Puls tasten und Atembewegungen fehlen. Der Körper fühlt sich warm an. Im EKG zeigt sich eine Nulllinie, der Unterkiefer ist frei beweglich und Totenflecke finden sich nicht.

Kommentar: Soweit hier noch keine sicheren Todeszeichen vorliegen, ist eine Reanimationsbehandlung zu beginngn und so zu prüfen, ob ein Spontankreislauf wieder erreicht werden kann. Gleichzeitig sollte nach Möglichkeit die Fremdanamnese erhoben werden und das Vorliegen einer Patientenverfügung geprüft werden. Bei der Intubation und der körperlichen Untersuchung sollte auf die Ursache der Blutlache geachtet werden. Eine häufige Ursache sind Ösophagusvarizen in Zusammenhang mit einer Lebererkrankung. Eine Entscheidung kann erst bei Nichterfolg der Reanimation oder nach entsprechender Diagnostik im Krankenhaus erfolgen.

Kasuistik 3. Die Rettungsleitstelle kündigt in einer kardiologischen Klinik einen 48-jährigen Mann mit der Meldung "laufende Reanimation, intubiert, beatmet" an. Der Notarzt übergibt unter mechanischer und medikamentöser Reanimation einen ungepflegten Mann. Er wurde von seiner Freundin bewusstlos aufgefunden. Die Reanimation wurde von der Besatzung des ersteintreffenden Rettungsmittels begonnen und dauert bereits 60 Minuten an. Sie wird in der Klinik nach kurzer Diagnostik (Echokardiografie ohne Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung oder Tamponade, Blutgasbestimmung mit akzeptabler Oxygenierung und pH-Wert unter 7) abgebrochen. Die medizinische Vorgeschichte des Mannes ist leer: "Er ging nicht gern zum Arzt."

Kommentar: Hier ist die medizinische Vorgeschichte nicht bekannt. So kein Hinweis auf ein Fremdverschulden zu finden ist, ist auch hier nach Ausschöpfung aller Erkenntnisquellen von einem natürlichen Tod auszugehen. Bei dem geringsten Anhalt für eine Fremdeinwirkung ist jedoch ein ungeklärter Tod zu bescheinigen und ein amtliches Todesermittlungsverfahren zu initiieren.

Feststellung des Todes. In den vorgestellten Fällen obliegt dem Notarzt als erstem Arzt vor Ort die Feststellung des Todes. Die Leichenschau wird unter wechselnden Bedingungen und mit unterschiedlichen Kenntnissen über die medizinische Vorgeschichte des Patienten erbracht. Gleichwohl ist sie in den Bestattungsgesetzen der deutschen Bundesländer verpflichtend festgelegt. Schlechterfüllung oder Unterlassund sind durch empfindliche Ordnungsstrafen bewehrt.

Rechtsgrundlage. Die Rechtsgrundlage der Leichenschau ist aufgrund der ausschließlichen Gesetzgebungszuständigkeit der Länder gemäß Art. 70 Abs. 1 Grundgesetz nicht einheitlich. Während manche Bundesländer die Fragen des Leichenschaurechts in eigenen Gesetzen geregelt haben, begnügen sich andere mit Verordnungen im Rahmen des Polizei- und Ordnungsrechts. Den landesrechtlichen Regelungen gemeinsam ist, dass die Todesfeststellung und die Leichenschau durch einen Arzt zu erfolgen hat. Allein der diensthabende Notarzt kann sich unter Umständen der Aufgabe der Leichenschau entziehen und sich auf die Ausstellung eines vorläufigen Totenscheines beschränken.

Probleme. In der Literatur werden mehrere Probleme bei der Durchführung der Leichenschau benannt:

• fehlende bundeseinheitliche Regelung
• unterschiedliche, anwenderunfreundliche Formulare
• fehlende Legaldefinition der Todesart
• mangelnde rechtsmedizinische Ausbildung
• Leichenschau nicht Teil des Heilauftrags
• Pressionen Richtung natürlicher Tod durch Ermittlungsbeamte oder Angehörige
• unzureichende Honorierung

Dessen ungeachtet hat der Arzt bei der Leichenschau die gesetzliche Pflicht, die in der Checkliste genannten Aufgaben zu erfüllen.

Checkliste. Gesetzliche Aufgaben bei der Leichenschau:

• Feststellung des Todes
• Feststellung der Todesursache
• Bestimmung der Todesart (natürlich vs. nicht natürlich)
• Festellung oder Eingrenzung der Todeszeit
• Erkennung von übertragbaren Krankheiten
• Meldung von nicht natürlichen Todesarten, meldepflichtigen Infektionen und Toten unbekannter Identität an die staatlichen Stellen

Definition Leichnam. Unter einem Leichnam versteht man den Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang infolge von Fäulnis noch nicht aufgehoben ist. Skelette oder Teile davon zählen nicht als Leichnam. Totgeburten ab 500g gelten als Leichnam und bedürfen der Leichenschau. Nach der Geburt verstorbene Säuglinge sind unabhängig vom Geburtsgewicht leichenschaupflichtig, wenn sie Lebenszeichen hatten (Herzschlag, pulsierende Nabelschnur, Atmung). Als menschliche Leiche gilt auch ein einzelner Körperteil, ohne den ein Weiterleben nicht möglich ist (Kopf, Rumpf).

Bestattungsfristen. Nach den meisten Regelungen ist ein Leichnam binnen 36 Stunden in eine öffentliche Leichenhalle zu überführen. Eine Bestattung darf frühestens nach 48 Stunden und muss spätestens innerhalb von 8 Tagen erfolgen.

Veranlassung der Leichenschau. Weitgehende Übereinstimmung besteht bezüglich der zur Veranlassung einer Leichenschau Verpflichteten: Das sind zunächst die Angehörigen (Ehegatte, Eltern, Kinder, Geschwister), der Wohnungsinhaber, der Hauseigentümer, ggf. der Anstaltsleiter oder der Kapitän eines Schiffes. Im öffentlichen Raum ist die Sicherheitsbehörde oder im Fall der Unerreichbarkeit die Polizei zuständig.

Ort und Zeitpunkt der Leichenschau. Die Leichenschau ist an dem Ort vorzunehmen, an dem der Tod eingetreten ist oder an dem der Leichnam aufgefunden wird. Ist dies aus tatsächlichen Gründen nicht möglich, kann sich der Leichenschauer auf die Feststellung des Todes beschränken und die Leichenschau an einem anderen geeigneteren Ort fortsetzen. Grundsätzlich soll sie Leichenschau unverzüglich erfolgen, spätestens innerhalb von 6 Stunden.

Jeder approbierte Arzt ist nach Aufforderung zur Leichenschau verpflichtet. In Krankenhäusern hat die ärztliche Leitung für die Durchführung der Leichenschau Sorge zu tragen.

Rechte des Leichenschauarztes. Der Leichenschauarzt hat ein Zutritts- bzw. Betretungsrecht, das ihm die Leichenschau ermöglicht. Wird ihm der Zutritt verweigert, muss dieser durch Polizeigewalt erzwungen werden.

Auskunftspflichten Angehöriger, Dritter und vorbehandelnder Ärzte. Angaben zur Todesursache sind ohne Kenntnisse der Anamnese nicht möglich. Daher besteht ein Auskunftsanspruch gegenüber vorbehandelnden Ärzten und Angehörigen.

Feststellungs- und Meldepflichten. Der Leichenbeschauer hat die folgenden Feststellungen zu treffen:

• Todesfeststellung
• Todeszeitpunkt
• Todesart (natürlich, nicht natürlich, ungeklärt)
• Todesursache, ggf. mit Schilderung der Kausalkette
• Verbindung zu einer Berufskrankheit
• Verdacht auf eine übertragbare Krankheit gemäß Infektionsschutzgesetz
• Personalien des Verstorbenen

Vorläufiger Totenschein. Der diensthabende Notarzut kann aufgrund eines nachfolgenden Einsatzes an der Ausführung der Leichenschau gehindert sein und sich auf die Ausführung eines vorläufigen Totenscheines beschränken. Er muss aber auch hierfür ein spezielles Formular nach amtlichen Muster benutzen. Des Weiteren muss er die Totensorgeverpflichteten auf die Notwendigkeit der Leichenschau durch einen anderen Arzt hinweisen.

Schweigepflicht des Leichenbeschauers. Die Leichenschau ist eine ärztliche Tätigkeit. Sie unterliegt gemäß § 203 Strafgesetzbuch daher auch der ärztlichen Schweigepflicht und deren strafrechtlichem Schutz.

Unsachgemäße Leichenschau. Verstöße gegen die gesetzlichen Regelungen zur Leichenschau werden als Ordnungswidrigkeiten mit Geldstraßen bis zu 25.000 € geahndet. Infrage kommen:

• nicht rechtzeitige Durchführung der Leichenschau
• unzureichende Durchführung der Leichenschau
• unterlassene Bestellung eines Vertreters bei Verhinderung
• unterlassene oder nicht unverzügliche Meldung bei der Polizei bei Verdacht auf einen nicht natürlichen Tod
• unterlassener Hinweis auf infektiosität
• unterlassenes oder fehlerhaftes Ausfüllen der Todesbescheinigung

Die Unterscheidung zwischen Tod und reanimationspflichtigem Zustand ist unverzüglich vorzunehmen.

Sichere Todeszeichen:

• Totenstarre
• Totenflecke
• Fäulnis
• mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen

Reanimation vs. Todesfeststellung. Beim Fehlen sicherer Todeszeichen muss schnell entschieden werden, ob eine Reanimation erfolgen soll. Die Indikation hierfür ist großzügig zu stellen, um nicht Chancen auf Lebenserhaltung durch Zögern zu verschenken.

Führt eine korrekt durchgeführte Reanimation nicht binnen 30-40 Minuten zu Lebenszeichen (Spontanatmung, spontane Herztätigkeit oder Reflextätigkeit), kann sie als aussichtslos abgebrochen werden. Hierbei sind jedoch die oben aufgeführten Ausnahmen, insbesondere die Unterkühlung, zu beachten und im Zweifel die Reanimation länger fortzuführen. Eine Todesfeststellung darf erste erfolgen, wenn die Körperkerntemperatur mindestens 32°C beträgt.

Als Kriterien für die Todesfeststellung kommen infrage:

• Nulllinien-EKG
• elektromechanische Entkoppelung
• anhaltendes und nicht defibrillierbares Kammerflimmern

Die meisten Totenscheinformulare folgen dem Muster der WHO. Dabei soll eine Kausalkette von der unmittelbaren Todesursache zum ursprünglichen Grundleiden dokumentiert werden. Das Grundleiden ist die Krankheit oder Verletzung, die den Ablauf der direkt zum Tode führenden Krankheitszustände auslöste oder die Umstände des Unfalls oder der Gewalteinwirkung, die den tödlichen Ausgang verursachten. Funktionelle Endzustände wie der Atemstillstand oder Herz-Kreislauf-Versagen sollen nicht Teil dieser Kausalkette sein.

Dabei ist zu beachten, dass die Kausalkette umgekehrt, also vom Ergebnis her rückwärts dargestellt wird.

Die Todesart eines Menschen kann natürlich, nicht natürlich oder ungeklärt sein. Eine Legaldefinition des nicht natürlichen Todes fehlt, obwohl dem Arzt mit der Qualifizierung der Todesart eine entscheidende Weichenstellung in unserer Rechtsordnung zukommt.

Der Arzt entscheidet dadurch darüber, ob ein Todesfall zur behördlichen Kenntnis gelangt und gegebenenfalls Gegenstand weiterer Ermittlungen wird oder zur Bestattung freigegeben ist. Trotz des Fehlens einer Legaldefinition stellt die Justiz allein auf Fälle ab, in denen einen Dritten ein Verschulden am Tod eines Menschen trifft. Nicht natürlich ist der durch Suizid, Unfall, strafbare Handlung oder sonst durch Einwirkung von außen herbeigeführte Tod.

Während die Naturwissenschaft hier nach reinen Kausalitätsüberlegungen ohne Werturteil denjenigen Tod als nicht natürlich qualifiziert, der durch ein äußeres Ereignis entsteht, reduziert die juristische oder kriminologische Betrachtung den nicht natürlichen Tod auf den fremdverschuldeten und ordnet alle anderen Kausalketten dem natürlichen Tod zu. Dadurch wächst zwangsläufig das Risiko, fremdverschuldete Todesfälle nicht zu erkennen. Der leichenschauende Arzt sollte daher nach Hinweisen auf einen nicht natürlichen Tod in Anamnese und Befund forschen. Dazu zählen:

• die Abwesenheit von Vorerkrankungen
• ein plötzlicher Tod
• ein Unfall
• ein Suizid
• gegebenenfalls die Auffindesituation

Bei den Befunden ist zu achten auf:

• Verletzungen
• Stauungsblutungen
• die Farbe der Totenflecken
• den Geruch der Lungenluft
• Tablettenreste

Unrichtige Qualifikation der Todesart. Die fehlerhafte Qualifikation der Todesart ist hauptsächlich in denjenigen Fällen bedeutsam, in denen irrigerweise ein natürlicher Tod bescheinigt wird. Finden sich aufgrund einer schlecht durchgeführten Leichenschau später doch Hinweise auf einen nicht natürlichen Tod, z.B. ein Messerstich am Rücken, muss der leichenschauende Arzt mit einem Bußgeldverfahren rechnen. Übersieht er eine Vita minima oder eine Gefahr für Dritte (wie eine Kohlenmonoxidvergiftung oder eine kontagiöse Infektion) kommt sogar eine strafrechtliche Sanktion in Betracht. Auch die Bescheinigung eines natürlichen Todes bei Hinweisen auf einen Behandlungsfehler kann den Verdacht der Strafvereitelung begründen. Hier kann nur empfohlen werden, einen ungeklärten oder nicht natürlichen Tod zu bescheinigen.

Eine gerichtliche oder klinische Obduktion ist häufig das einzig taugliche Mittel zur Abwehr unberechtigter Vorwürfe.

Der Leichenschauer muss grundsätzlich damit rechnen, dass er es mit dem Opfer eines Verbrechens zu tun hat. Behandlung und Lebensrettung haben Vorrang vor Ermittlungen. Kein Staatsanwalt macht dem Rettungsdienst oder dem Notarzt einen Vorwurf, wenn im Rahmen einer notwendigen Behandlung die Auffindungssituation verändert wird. Ist der Tod jedoch gesichert und finden sich Hinweise auf eine Straftat, muss die Leichenschau sofort abgebrochen und die Polizei verständigt werden. Da die Täter oft im persönlichen Umfeld des Toten zu suchen sind, sollte der Arzt sparsam mit der Mitteilung seiner Überlegungen sein. Stattdessen sollte er zurücktreten, sich die Situation möglichst detailgetreu einprägen und diese Informationen an die Polizeibeamten weitergeben.

Die unverzügliche Kontaktaufnahme mit der Polizei erfolgt bei:

• Hinweisen auf eine Straftat
• unbekannter Leiche
• nicht natürlicher Todesart
• ungeklärter Todesart

Livores oder Totenflecke. Als erstes sicheres Todeszeichen treten die Livores oder Totenflecke nach ca. 30 Minuten an den abhängigen Körperteilen auf. Bei vorangegangener Reanimation können erste Totenflecke bereits 10 Minuten nach Beendigung der Reanimation auftreten. Aufliegende Körperteile bleiben ausgespart. Ihre normale Farbe ist blaulivide. Hellrote Leichenflecke sind Hinweise auf eine Vergiftung mit Kohlenstoffmonoxid oder Zyanid oder auf eine Kälteeinwirkung. Letztere kann differenzialdiagnostisch mit Hilfe des Nagelbettes abgegrenzt werden. Ist dieses auch mit hellroten Flecken versehen, handelt es sich um eine Intoxikation. Da der Sauerstoff nicht durch die Nägel diffundieren kann, bilden sich auch bei Kälteeinwirkung normale Totenflecke unter den Nägeln.

Hellrote Totenflecke sind ein Warnsignal, bei dessen Auftreten zum einen der Eigenschutz und zum anderen die Ursache durch Einschalten der Polizei aufzuklären sind.

Zu beachten sind auch bräunliche oder grünliche Totenflecke, die einen Hinweis auf eine Intoxikation mit Methämoglobinbildnern (Natriumchlorat, Nitrit, Nitrate) oder Sulfhämoglobinbildnern (Hydrogensulfid) sein können.

Totenstarre. Das zweite wichtige Todeszeichen ist die Totenstarre. Sie tritt im Mittel 3-4 Stunden nach Todeseintritt auf, beginnt im Unterkiefer und Nacken und breitet sich dann nach unten aus. Auch hier gibt es eine erhebliche Variationsbreite, und die Totenstarre sollte daher immer an mehreren Gelenken geprüft werden. Bricht man die Totenstarre mit Gewalt, tritt sie in den ersten 6-8 Stunden post mortem wieder auf. Nach 2-3 Tagen bei Zimmertemperatur löst sie sich aufgrund der Proteolyse wieder auf.

Es fehlen systematische Untersuchungen zum zeitlichen Ablauf des Auftretens der Totenflecke und der Totenstarre. In der Literatur schwanken die Zeitangaben so stark, dass eine verlässliche Grundlage für eine Todeszeiteinschätzung weder bei den Totenflecken noch bei der Totenstarre zu erreichen ist. So variiert je nach Quelle das erste Auftreten von Totenflecken zwischen einer Viertelstunde post mortem und 3 Stunden post mortem.

Fäulnis. Als drittes sicheres Todeszeichen wird die Fäulnis genannt. Hier ist die Todesfeststellung auch ohne weitere Untersuchung einfach, die Qualifikation der Todesart hingegen wird mit fortschreitendem Zersetzungsprozess und womöglich fehlender Anamnese so erschwert, dass die Todesart stets als ungeklärt zu bezeichnen ist und die Ermittlungsbehörden hinzuzuziehen sind.

Alle Totenscheine verlangen die Eintragung einer Todeszeit mit Datum und Uhrzeit. Auch mit Hilfe rechtsmedizinischer Methoden, die dem Leichenschauer in der Regel nicht zur Verfügung stehen, ist nur eine Annäherung an den Todeszeitpunkt auf einige Stunden möglich. Daher sollte der Leichenschauer allen Pressionen widerstehen, einen bestimmten Zeitpunkt zu beurkunden, wenn der Tod nicht beobachtet wurde.

Existieren keinbe Zeugen des Todeseintritts, so darf die Todeszeit nicht einfach geschätzt werden, sondern es sind objektiv belegbare Zeiten anzugeben, wie der Zeitpunkt der Leichenauffindung, der Zeitpunkt der ärztlichen Todesfeststellung und der Zeitpunkt, zu dem der Verstorbene zuletzt lebend gesehen wurde.

Der plötzliche Kindstod ist das am meisten angstbesetzte Thema bei Notärzten und Rettungsdienstpersonal. Er stellt die häufigste Todesursache im Zeitraum zwischen dem 7. Lebenstag und dem Ende des 1. Lebensjahres dar und hat eine Inzidenz von 0,5%. Das Häufigkeitsmaximum liegt zwischen dem 2. und dem 6. Lebensmonat, mit einer weiteren leichten Zunahme um den 10. Lebensmonat. Der plötzliche Kindstod tritt im Schlaf ein mit einer saisonale Häufing im Herbst und Winter und einer Abhängigkeit von Infektwellen und einer Übersterblichkeit von Jungen (3:2). Seine Ätiologie ist ungeklärt. Identifiziert sind nur zahlreiche kindliche und mütteliche sowie handhabungsbedingte Belastungsfaktoren. Aus Sicht des Leichenbeschauers ist der wichtigste Hinweis, dass es sich nicht um ein Ersticken handelt. Es ist der unvorhersehbare natürliche Tod eines Säuglings. Allerdings kommt es aufgrund der dabei auftretenden Schnappatmung zu petechalen Einblutungen in Pleura, Perikard und Thymuskapsel, die nicht Folge eines Erstickens sind und nicht zur Kriminalisierung der von einem schweren Schicksalsschlag betroffenen Eltern führen darf.

Zu achten ist allerdings im Rahmen der Leichenschau und der vorläufigen Todesfeststellung beim Kind auf die Folgen einer Kindesmisshandlung. 2008 wurden in der Kriminalstatistik insgesamt 3426 Fälle von körperlichem Kindesmissbrauch erfasst. Besonders gefährdet sind Kleinkinder im Alter von 2-4 Jahren, 75% der Fälle betreffen Kinder unter 7 Jahren. Es kommt jede Form von Gewalt vor: vom Schlagen, Treten, Beißen über Fesseln, Verbrennen, Verbrühen bis zum Unterkühlen, Beinahe-Ersticken, Vergiften und Schütteln.  Letzteres hinterlässt wenige äußere Spuren, obwohl ein Viertel der Kinder verstirbt und von den Überlebenden 75% bleibende Schäden zurückbehalten. Verdacht sollte der Leichenbeschauer in den in der Übersicht genannten Situationen schöpfen:

Kernaussagen.

• Jeder klinisch oder ambulant tätige Arzt kann zur Leichenschau verpflichtet werden. Einzige Ausnahme ist der diensthabende Notarzt, der sich auf die Ausstellung einer vorläufigen Todesbescheinigung beschränken kann, jedoch dann dafür Sorge tragen muss, dass ein anderer Arzt die Leichenschau übernimmt.
• Die Leichenschau hat wichtige versorgungs-, versicherungs- und strafrechtliche Konsequenzen und ist mit Aufmerksamkeit und Gründlichkeit zu erfüllen. Fehlleistungen können empfindliche Bußgelder und sogar eine Strafanzeige gegen den Arzt nach sich ziehen.
• Im Zweifel sollte sich der Arzt für die Einschaltung der Ermittlungsbehörden und eine Qualifizierung der Todesart als ungeklärt oder nicht natürlich entscheiden. Keinesfalls sollte Pressionen zur Qualifizierung als natürlicher Tod nachgegeben werden, wenn weiterhin Unklarheiten bestehen.
• Eine gründliche Befassung mit den medizinischen und physiologischen Grundlagen der Todeszeichen und mit Hinweisen auf einen nicht natürlichen oder fremdverschuldeten Tod ist für jeden Arzt obligat.