Die Patientenverfügung

So häufen sich bei Ärztinnen und Ärzten die Anfragen nach einer Beratung. Denn sie können ihre Patienten dabei unterstützen, eine individuelle Patientenverfügung zu erstellen beziehungsweise einen Vordruck zu individualisieren. Die gemeinsam mit einem Arzt erstellte Patientenverfügung hat den Vorteil, dass der Arzt seine Patienten meist genauer kennt und die medizinischen Sachverhalte erläutern kann. Allerdings steckt in einer Patientenverfügung und den damit einhergehenden Themen wie Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung auch viel juristisches Fachwissen, mit dem Ärztinnen und Ärzte sich vertraut machen sollten.

Der Bundesmantelvertrag – Ärzte regelt in Anlage 30 (Vereinbarung Palliativversorgung), Paragraf 5 Abs. 1: „Der Arzt übernimmt die ärztliche Beratung und Aufklärung über die Möglichkeiten der Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung, sofern diese nicht vorliegen.“ Aber auch Ärztinnen und Ärzte, die nicht an der Palliativversorgung teilnehmen, dürfen ihre Patienten bei diesem Thema unterstützen. Die Beratung
ist dann als Privatbehandlung nach der GOÄ abzurechnen. Bei GKV-Patienten ist eine vorherige schriftliche Zustimmung und Kostenaufklärung notwendig.

Ein aktueller Fall zeigt, was rechtlich alles dahintersteckt und wie wichtig eine gut formulierte Patientenverfügung ist. Eine 68-jährige Frau erlitt im Juni 2008 einen Schlaganfall. Sie lag seitdem im Wachkoma und wurde künstlich ernährt, zehn Jahre lang und gegen ihren Willen, wenn man so will. Denn mehrfach hatte sie vor ihrem Schlaganfall mit Angehörigen und Bekannten über das Thema Wachkoma gesprochen. In ihrem Umfeld hatte es zwei Menschen gegeben, die ins Wachkoma gefallen waren und künstlich am Leben erhalten wurden. So möchte sie nicht daliegen, hatte sie gesagt, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, lieber wolle sie sterben. Und im Übrigen könne ihr das auch gar nicht passieren.

Denn bereits im Jahr 1998 hatte sie ein mit „Patientenverfügung“ betiteltes Schriftstück unterschrieben. In diesem war niedergelegt, dass unter anderem dann, wenn keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht oder aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden des Gehirns zurückbleibe, „lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben“ sollen.

Im Juni 2008 gelang es der Patientin nach dem Schlaganfall, noch einmal zu sprechen. Bei dieser Gelegenheit sagte sie ihrer Therapeutin: „Ich möchte sterben.“ 2012 regte der Sohn unter Vorlage der Patientenverfügung an, der Patientin einen Betreuer zu bestellen. Das Amtsgericht bestellte daraufhin den Sohn und den Ehemann zu jeweils alleinvertretungsberechtigten Betreuern. 2014 wollte der Sohn dann im Einvernehmen mit dem bis dahin behandelnden Arzt die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr einstellen. Der Ehemann lehnte dies ab. Die Patientin stellte, vertreten durch ihren Sohn, einen Antrag auf Genehmigung der Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr vor dem Amtsgericht – zunächst ohne Erfolg.

Der Fall zeigt: Es gibt hier zwar eine Patientenverfügung, aber es herrscht offensichtlich Streit darüber, ob sie beachtet werden muss. Das wirft viele Fragen auf: Ist die Patientenverfügung wirksam? Dürfen die Angehörigen entscheiden? Warum werden Sohn und Ehemann zu Betreuern bestellt? Was geschieht, wenn diese nicht einer Meinung sind? Und welche Rolle spielt der Arzt in dieser Gemengelage? Daher sollen zunächst die verschiedenen Vorsorgedokumente vorgestellt und es soll erklärt werden, wie sie zusammenhängen.

Zu den Vorsorgedokumenten, die Ärzte und Patienten kennen sollten, zählen:

• die Patientenverfügung,
• die Betreuungsverfügung,
• die Vorsorgevollmacht.

Jede ärztliche Behandlung bedarf der Einwilligung des Patienten. Eine ohne Einwilligung durchgeführte Maßnahme stellt eine Körperverletzung dar und ist damit für behandelnde Ärztinnen und Ärzte strafbar. Doch was, wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist?

Eine Patientenverfügung kann vom Verfasser jederzeit widerrufen werden, und zwar auch mündlich oder durch
Gesten. Sowohl der Arzt als auch der Vertreter haben immer den Willen des Patienten zu beachten. Der aktuelle Willeeines einwilligungsfähigen Patienten hat immer Vorrang vor einem in einer Patientenverfügung geäußerten Willen, auch dann, wenn der Patient einen Bevollmächtigten oder Betreuer bestimmt hat. Auf einen früher geäußerten Willen kommt es daher nur an, wenn der Patient seinen Willen aktuell nicht mehr kundtun kann oder einwilligungsunfähig ist. Umgekehrt gilt: Eine eindeutige Patientenverfügung ist für den Arzt direkt bindend. Hat der Patient keinen Bevollmächtigten oder Betreuer bestimmt, braucht der Arzt keine Betreuung durch das Gericht anzuregen, sofern er keine berechtigten Zweifel daran hat, dass die Patientenverfügung auf die aktuelle Behandlungssituation zutrifft.

Eine Patientenverfügung gilt zeitlich unbegrenzt, sie hat kein „Verfallsdatum“. Dennoch ist es günstig, die Verfügung von Zeit zu Zeit zu aktualisieren oder zu bestätigen, dass sie noch dem aktuellen Willen entspricht. Das kann etwa mit folgender Formulierung unter der Verfügung geschehen: „Die in meiner Patientenverfügung vom ... getroffenen Aussagen entsprechen weiterhin meinem Willen. Datum/Unterschrift“. Hat der Arzt den Patienten beim Abfassen der Patientenverfügung beraten, ist es sinnvoll, dies zu dokumentieren. Das kann dabei helfen, bei
Zweifeln den Willen des Patienten durch Rückfragen zu ermitteln. Voraussetzung für die Wirksamkeit ist dies jedoch nicht.

Wichtigstes Kriterium für die Wirksamkeit der Patientenverfügung ist aber, dass sie korrekt abgefasst wurde. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH)verlangt dafür Folgendes:

• Die Verfügung muss potenzielle Erkrankungssituationen klar benennen (z.B. schwerer Schlaganfall, Wachkoma, in Todesnähe, bei unheilbaren Krankheiten).
• Für diese einzelnen Situationen muss dann festgelegt werden, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden sollen und was unterbleiben soll (etwa PEG-Sondenernährung, Wiederbelebung, künstliche Beatmung).
• Das pauschale Ablehnen von „lebenserhaltenden Maßnahmen“ oder der Verweis auf ein „menschenwürdiges Dasein“ ist nicht bestimmt genug, wenn nicht erklärt wird, welche „lebenserhaltenden Maßnahmen“ damit konkret gemeint sind und was genau der Verfasser unter „menschenwürdig“ versteht

Auch im eingangs geschilderten Fall der Wachkomapatientin musste nach einem mehrere Jahre dauernden Rechts-
streit der BGH entscheiden (Beschluss vom 14.11.2018, Az. XII ZB 107/18). Er stellte klar, dass die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung nicht überspannt werden dürfen. Im vorliegenden Fall konnte durch Auslegung der Patientenverfügung ermittelt werden, dass die Patientin hinreichend konkret eine Lebens- und Behandlungssituation beschrieben hatte, in der sie keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünscht,
nämlich dann, wenn keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins gegeben ist. Diese Situation lag auch vor. Die lebenserhaltenden Maßnahmen durften eingestellt werden.

Da es vorkommen kann, dass eine Patientenverfügung Lücken aufweist, kann es sinnvoll sein, wenn der Patientenverfügung ein Dokument beiliegt, in dem der Patient seine persönlichen Wertvorstellungen äu-
ßert. Das macht eine unwirksame, weil zu ungenaue Patientenverfügung zwar nicht wirksam, kann aber helfen, den mutmaßlichen Willen zu ermitteln. Dafür können frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische
oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten herangezogen werden.

Vorsichtigen Schätzungen zufolge dürften bei einer aktuellen Gesamtzahl von rund 4,7 Millionen eingetragenen Vorsorgevollmachten im Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer etwa 3,5 Millionen Patientenverfügungen registriert sein. Wie viele Patientenverfügungen es in Deutschland insgesamt gibt, ist nicht bekannt.

Neben der Patientenverfügung sind aber auch Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht wichtige Bausteine, um das Lebensende gut zu regeln. Eine Betreuungsverfügung ist eine für das Betreuungsgericht bestimmte Wil-
lensäußerung einer Person für den Fall der Anordnung einer Betreuung. Ein solcher Fall liegt beispielsweise vor, wenn ein Patient infolge einer Krankheit seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer bestellt werden muss. In einer Betreuungsverfügung wird also festgehalten, wen sich der Betreute als Betreuer etwa in Gesundheitsangelegenheiten wünscht. Dieser wird dann vom Gericht bestellt. Die Betreuungsverfügung ist damit nicht direkt wirksam, sie benötigt immer den Weg über das Gericht, das den Betreuer bestellen muss. In einer Betreuungsverfügung kann auch festgehalten werden, wen sich der Patient keinesfalls als Betreuer wünscht („Auf gar keinen Fall soll meine Schwester meine Betreuerin werden. Ich möchte, dass meine Tochter die Betreuung übernimmt.“).

Für den Arzt ist es jedoch oft schwierig, die Wirksamkeit einer Patientenverfügung rechtssicher zu beurteilen. Gerade wenn Angehörige darüber streiten, ob lebenserhaltende Maßnahmen fortgesetzt oder eingestellt werden sollen, fühlen sich Mediziner in der Zwickmühle. In einem solchen Fall können und sollten Ärzte sich Hilfe holen und das Betreuungsgericht anrufen, das über einen 24-Stunden-Dienst verfügt. Ein Richter kann dann entscheiden, ob aufgrund der Patientenverfügung lebenserhaltende Maßnahmen eingestellt werden dürfen. Auch hier gilt es, das Gespräch gut zu dokumentieren. Der Arzt oder die Ärztin kann am Betreuungsgericht auch ein offizielles Verfahren einleiten. Bei Zweifeln an der Wirksamkeit einer Patientenverfügung sollten Ärzte keinesfalls eigenmächtig handeln. Das Risiko ist zu groß. Stellt sich eine Patientenverfügung als unwirksam heraus und hat der Arzt lebenserhaltende Maßnahmen eingestellt, dann liegt ein Straftatbestand vor: Es kann sich konkret um eine
vorsätzliche Tötung oder um unterlassene Hilfeleistung handeln.

Gerade im Rahmen der Corona-Pandemie hat auch die Advance Care Planning (ACP) an Bedeutung gewonnen,
die im Hospiz- und Palliativgesetz niedergelegt ist. Dabei geht es darum, in einer Notfallsituation, also unter Zeitdruck und ohne genaue Kenntnis einer eventuellen Patientenverfügung, nur solche Patienten intensivmedizinisch zu behandeln oder in Krankenhäuser einzuweisen, bei denen das medizinisch sinnvoll und vom Patienten gewollt ist. Ein entsprechender Notfallbogen kann Handlungssicherheit für alle Beteiligten (Patienten, stationäre Einrichtungen, Notärzte, Rettungssanitäter) schaffen.

Ärztinnen und Ärzte werden von Patienten immer wieder gefragt, wo sie die Vorsorgedokumente am besten aufbe-
wahren sollen, damit sie im Notfall auch gefunden werden. Hierfür bietet sich ein Notfallordner zu Hause an. Außerdem ist es sinnvoll, Bevollmächtigten und dem Hausarzt eine Kopie der Patientenverfügung auszuhändigen, die er zur Patienten-akte nehmen kann. Für die Geldbörse gibt es Notfallausweise, auf denen der Patient vermerken kann, dass er eine Patientenverfügung besitzt; dann haben Ärzte die Chance, schnell über eine solche
informiert zu werden. Zudem gibt es bei der Bundesnotarkammer das eingangs erwähnte Vorsorgeregister. Dort kann jeder die Information hinterlegen, dass er eine Patientenverfügung, eine Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung hat. Die Vollmachten selbst werden dort aber nicht hinterlegt. Das Register gibt lediglich Auskunft darüber, dass es Verfügungen gibt und welche Personen bevollmächtigt oder als Betreuer vorgeschlagen sind. Jedoch kann ein Aufbewahrungsort genannt werden. Die Registrierung ist kostenpflichtig.

Für Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung und Patientenverfügung existiert eine Vielzahl von Mustern. Ärzte können unmöglich wissen oder gar prüfen, ob diese den aktuellen Stand der Rechtsprechung entsprechen. Sie können aber auf die Muster seriöser Institutionen verweisen, wie beispielsweise des Bundesjustizministeriums oder der Ärztekammer. In der Regel sollte der Wunsch nach einem Gespräch über diese Themen vom Patienten ausgehen. Allerdings kann es die ärztliche Fürsorge gebieten, das Thema selbst zur Sprache zu bringen, vor allem
dann, wenn nicht mehr viel Zeit bleibt. Beim Abfassen des eigenen Willens kann der Arzt ein wertvoller Berater sein und mit medizinischen Informationen zu einer Entscheidung des Patienten beitragen.