Modul 1 - Teil 2
Sonoanatomie der Thoraxwand
Mit Hilfe eines Ultraschalls kann der Auschluss eines Pneumothorax nach ZVK-Anlage erfolgen.
Das Ultraschallbild des Thorax zeigt das „Fledermauszeichen“ oder „bat sign“. Die Rippen stellen sich hyperechogen mit dorsalem Schallschatten dar.
Ausschluss Pneumothorax
Falls bei der Punktion der V. subclavia die Lunge mit der Punktionskanüle verletzt wird, kann als Komplikation ein „Pneumothorax” auftreten. Hierdurch gelangt Luft in den Pleuraspalt. Deshalb würde man sonografisch nicht mehr das typische „Ameisenlaufen“ oder „Lungengleiten“ sehen, stattdessen würde sich eine starre Luftsäule darstellen.
Sonoanatomie inguinal
Arterielle Punktionen und Vorbereitung
Für ultraschallgestützte arterielle Punktionen bzw. Katheteranlagen eignen sich die A. radialis, A. brachialis, A. femoralis und A. dorsalis pedis.
Vorbereitung einer arteriellen Katheteranlage in der A. radialis
Einkleidung entsprechend der Handlungsempfehlung bei kontinuierlichen Verfahren. Die Ultraschallsonde steril verpacken. Ein steriler Tisch mit dem entsprechenden Material wird vorbereitet. Punktionen sind in SAX/OOP oder LAX/IP möglich.
Punktion der Arteria radialis (kurze Achse)
Differenzierung per Farbdoppler
Zur Identifizierung von Arterie oder Vene ist der Farbdoppler geeignet, zur Punktion das B-Bild.
Differenzierung per (De-)Komprimierung
Alternativ kann zur Differenzierung von Arterie oder Vene auch die (De-)Komprimierung genutzt werden! (Zur Veranschaulichung im Bild Sonoanatomie V./A. subclavia)
Punktion der Arteria femoralis (kurze Achse)
In Notfallsituationen können in einem Arbeitsschritt sowohl ZVK als auch arterieller Katheter in die Leistengefäße gelegt werden. Zunächst jeweils beide Seldinger-Drähte platzieren, damit durch die spitze Kanüle keine Katheter perforiert werden.
Periphervenöse Punktionen
Ultraschallgestützte Flexülen-Anlage kann in SAX/OOP oder LAX/IP, v. a. bei adipösen Patienten oder bei drogenabhängigen Patienten, nützlich sein.
Praxistipp: Bei Flexülen benötigen Sie evtl. eine helfende Hand zum Halten der Sonde, damit die Flexüle „vorgeschoben“ werden kann.
Grundlagen
Sobald Ultraschallwellen auf Strukturen (Gewebe, Flüssigkeiten etc.) treffen, erfahren sie bestimmte Veränderungen durch Interaktion.
Das Ultraschallbild ist durch die Laufzeitabhängigkeit nur eine „virtuelle Abbildung“. Deshalb ist die Abgrenzung eines „Trugbildes = Artefakt“ innerhalb dieser
„virtuellen Darstellung“ sehr wichtig.
Beispiele:
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Reverberation
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Randschatten
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Dorsale Schallverstärkung
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Dorsale Schallauslöschung
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Laufzeitartefakt
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Artefakt durch geringe zeitliche Auflösung
Artefakte können die Interpretation der Bilder stark erschweren. Folgende Effekte sind zu beachten:
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Objekte oder Strukturen werden im Bild nicht dargestellt (Auslöschung durch Schallschatten);
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Ultraschallechos imitieren Objekte oder Strukturen, die nicht existieren (Reverberationen, Seitenkeulenartefakte, Spiegelartefakte);
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Das Abbild eines Objektes weicht in Größe und/oder Form vom tatsächlichen Objekt ab.
Da Artefakte aus den Rohdaten der Schallechos entstehen, ist es für die TEE-Geräte unmöglich, sie zu kompensieren. Nur durch Expertise in der Echokardiographie können diese erkannt und entsprechend berücksichtigt werden.
Bei Verdacht auf Vorliegen eines Artefaktes kann eine Veränderung der Schnittebene bzw. Veränderung der Sondenposition hilfreich sein!
Schallschatten
An Gewebegrenzen oder an Objekten mit deutlich unterschiedlicher Impedanz kommt es zur Totalreflektion von Ultraschall:
- Kalzifikation, Luft, künstliche Klappe, Kanüle
Die Ultraschall Passage distal des Objekts ist blockiert:
- Fächerförmiger Schatten ohne reflektierte Signale, welcher den Sektorlinien folgt
- Schallkopfnahe Objekte werfen große Schatten, periphere Objekte erzeugen kleine Schatten
Revertebrationen (Wiederholungsecho)
Reverberationen sind streifenförmige Signale mit hoher Amplitude (hell), die durch zwei starke (Spiegel-) Reflektoren erzeugt werden (z. B. Kometenschweif).
Starke (Spiegel-) Reflektoren erzeugen Echos, wenn sie von den Seitenkeulen benachbarter US-Strahlen getroffen werden:
- Kalzifikationen, prothetisches Material, Katheter
Die Echos werden lateral des Objekts im gleichen Abstand zum Schallkopf dargestellt. Im Ultraschallbild erscheinen bogenförmige Linien, die seitlich des Objekts im gleichen Abstand zum Schallkopf verlaufen.
An einer Grenzfläche mit unterschiedlicher Impedanz (Kanüle, Sehne etc.) können Schallwellen mehrfach reflektiert werden, so dass in der Tiefe ein „abgeschwächtes falsches Bild“ entsteht.
Die verminderte Intensität dieses Echos entsteht durch Absorptionsverlust und Laufzeitverlängerung.
Randschatten
Ultraschallwellen treffen am Rande von homogenen, glatten Flächen nur sehr tangential auf und werden dementsprechend nur schwach reflektiert.
Dorsale Schallverstärkung und Auslöschung
Dorsale Schallverstärkung
Schallwellen werden in ihrem zeitlichen Verlauf unterschiedlich stark von Umgebungsgewebe absorbiert. Der Schwächungskoeffizient besteht aus einem Absorptionanteil und einem Streuanteil. Jedes Gewebe/Flüssigkeit besitzt abhängig von der ausgesendeten Ultraschallfrequenz einen anderen Schwächungskoeffizient.
Dorsale Schallauslöschung
Der Schwächungskoeffizient ist hoch bei dichten Strukturen wie z. B. Knochen > hohe Absorption. Der Schwächungskoeffizient ist allerdings auch hoch bei Luft > fehlende schwingungsfähige Teilchen für mechanische Ultraschallwellen. Die absorbierte Schallintensität führt in geringem Maß zur Erwärmung dieser Struktur (für kurze Untersuchungen nicht relevant).
Spiegelartefakte
Die Kombination folgender Faktoren begünstigt Spiegelartefakte:
Gutes Schallfenster, dünne Gewebeschichten
- Geringe Abschwächung des Ultraschallsignals
starker, spiegelartiger Reflektor im Nahfeld
- Großer Anteil der Ultraschallenergie wird reflektiert
- Ein Teil des reflektierten Signals wird vom Schallkopf oder einem zweiten schallkopfnahen Reflektor zurückgeworfen
Eindringtiefe > 2x Abstand Objekt/Schallkopf
- US läuft zweimal vom Schallkopf zum Objekt; das Gerät interpretiert die doppelte Laufzeit als doppelte Distanz
- Spiegelbild im doppelten Abstand zum Schallkopf
Kometenschweifartefakt
In der Abbildung ist ein typisches Artefakt beim Lungenultraschall zu sehen.
Die eingeschlossenen Luftbläschen werden aufgrund des Impedanzsprunges als hyperechogene Struktur abgebildet.
Spontankontrast
Durch eine reduzierte Flussgeschwindigkeit in Venen und durch eine „hohe Verstärkung“ seitens des Ultraschallgerätes sind solche Phänomene darstellbar.
Kanülenartefakte
kurze Achse
Aufgrund mangelnder lateraler Auflösung erscheint die Kanülenspitze in der V. jugularis int. unscharf aufgetrieben.
lange Achse
Wiederholungsartefakte (Reverberation) hinter der Kanüle entstehen durch mehrfache Reflexion zwischen den beiden Wänden der Kanüle.
Bajonettartefakt
Das distale Ende der Kanüle erscheint abgeknickt (siehe Pfeil).
Die B-Bild Berechnung wird mit einer einheitlichen Schallgeschwindigkeit vorgenommen. Jedes Gewebe (Fett, Muskulatur etc.) hat aber eine spezifische Schallgeschwindigkeit. Befindet sich am distalen Ende anderes Gewebe als proximal, kann diese Täuschung entstehen.
Alles klar?
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