aFS - Anästhesiefokussierte Sonografie

Äußere anatomische Landmarken für die Schallkopfpositionierung sind der Ringknorpel, das Schlüsselbein, der M. sternocleidomastoideus und die V. jugularis externa. Ggf. ist die Skalenuslücke bei schlanken Patienten auch sicht- oder tastbar. Die inneren anatomischen Landmarken werden auf den folgenden Seiten im Detail beschrieben. Die Skalenuslücke kann aus der supraklavikulären Position (Gleiten/Kippen des Schallkopfes nach kranial) oder aus der Schallkopfposition über den Halsgefäßen (Gleiten des Schallkopfes nach lateral) aufgesucht werden. Grundsätzlich lässt sich die Punktionshöhe über die Darstellung der Querfortsätze der Halswirbelsäule exakt bestimmen.

Die perlschnurartige Anordnung der Nervenwurzeln in der Skalenuslücke ist eine idealisierte Vorstellung, die eher die Ausnahme als die Regel darstellt. Typisch sind eine Vielzahl von anatomischen Varianten. Die Wurzeln C5(-6) verlaufen oft medial des Musculus scalenus anterior oder perforieren diesen, um sich am distalen Ende der Skalenuslücke den anderen Nervenwurzeln anzulagern.

Typisch ist auch eine Kompartimentierung des interskalenären Plexus in einen oberen (C5-C6) und einen tiefen Anteil. In diesen Fällen wird der Plexus brachialis zum Beispiel durch einen M. scalenus minimus und/oder Äste des arteriellen Truncus thyrocervicalis (A. transversa cervicis) geteilt.

Sichtbar sind:

• A. carotis communis – ACC
• V. jugularis interna (komprimiert) - VJI
• lateraler Rand des M. sternocleidomastoideus – 3
• Skalenuslücke – 5
• M. scalenus anterior – 1
• M. scalenus medius – 2

Vulnerable Strukturen: Die V. jugularis externa ist aufgrund der Kompression durch den Schallkopf nicht sichtbar und kann leicht perforiert werden. Insbesondere vor Katheteranlagen ist sie vorher gezielt darzustellen (bewusste Dekompression des Schallkopfes)! Medial des Musculus scalenus anterior sind zwei weitere vulnerable Strukturen dargestellt:

• A. cervicalis ascendens – 6
• N. phrenicus – 4

Sichtbar sind (von medial nach lateral):

• N. phrenicus – 4
• A. cervicalis ascendens - 6
• Vertebralgefäße – V
• M. scalenus anterior – 1
• Skalenuslücke – 5
• M. scalenus medius – 2
• N. dorsalis scapulae – 7
• N. thoracicus longus – 8

Vulnerable Strukturen: Die Abbildung verdeutlicht, dass bei der In-Plane-Technik (IP) – sowohl von medial als auch von lateral – eine Vielzahl vulnerabler Strukturen verletzt werden kann. Deshalb wird meist die Punktion in Out-Of-Plane-Technik (OOP) empfohlen. Aber auch hierbei können Strukturen wie die V. jugularis externa oder die Nervenwurzeln C5-6 verletzt werden. Die Entscheidung für eine bestimmte Punktionstechnik wird deshalb immer anhand der individuellen Sonoanatomie getroffen.

Sichtbar (von oberflächlich nach tief):

• Skalenuslücke – 5
• M. scalenus anterior – 1
• M. scalenus medius – 2
• Nervenwurzel C7 – C7a
• Querfortsatz 7. Halswirbelkörper – C7bmit typischer Sonoanatomie:
  • lateral: Tuberculum posterius – TP
  • medial: fehlend - Tuberculum anterius; stattdessen Anlagerung der Vertebralgefäße (V) an die Halswirbelsäule (HWS)
• ausgehend von C7 können die Querfortsätze an der HWS nach kranial bis etwa C3 verfolgt werden

Der Patient liegt in bequemer Rückenlage und dreht den Kopf leicht zur Gegenseite. Der Schallkopf wird direkt oberhalb der Clavicula aufgesetzt und in die Fossa supraclavicularis gekippt.

Anatomische Landmarken sind:

• A. subclavia – AS
• 1. Rippe mit dorsaler Schallauslöschung
• Pleura

Der Plexus brachialis (gelb) liegt lateral der A. subclavia auf der ersten Rippe. Ausdehnung und Abgrenzung gegenüber perforierenden Blutgefäßen sind nicht immer leicht festzulegen. Er wird supraklavikulär regelmäßig durch große Halsgefässe (A. transversa colli) in einen "Upper Trunk" und einen "Lower Trunk" geteilt.

In der supraklavikulären Region findet eine Umorganisation der Nervenfasern von den Trunci zu den Fasciculi statt. Die Abgrenzung der Plexusregion ist schwierig. Sie ist unter Einbeziehung der Halsfaszie stark kompartimentiert. Im Einzelfall ist die extraepineurale Lage der Nadelspitze nicht sicher zu beweisen. Daraus resultieren besondere Vorsicht bei der Punktion und umgehende Korrektur der Nadelposition bei Auftreten von Missempfindungen. Trotzdem ist die Perforation bindegewebiger Hüllstrukturen wichtig für den Erfolg der Blockade. Die Vorteile (längere Anästhesiedauer, kürzere Anschlagzeit) sind für einen subfascialen Injektionsort unter Studienbedingungen gezeigt worden. In der Regel werden etwa 20ml Lokalanästhetikum appliziert.

Anatomische Landmarken sind:

• A. subclavia – AS
• 1. Rippe mit dorsaler Schallauslöschung
• Pleura

Die Nomenklatur der Faszikel folgt der Lage in Bezug auf die Arteria axillaris. Zu beachten ist allerdings, dass diese Lagebeziehung erst am lateralen Rand der Pectoralismuskulatur erreicht wird. Unmittelbar unterhalb der Clavicula liegen alle Plexusanteile kranio-lateral der Arteria axillaris.

Der Plexus brachialis und die großen Gefäße sind auf der rechten Seite im Querschnitt dargestellt (SAX). Die Bildtiefe beträgt 4cm. Von lateral kommend mündet die Vena cephalica in die Vena axillaris und überkreuzt dabei den Plexus brachialis. In der gleichen Position können oft kräftige Äste der Arteria thoracoacromialis dargestellt werden, die zum Teil durch die Plexusregion ziehen. Diese anatomischen Gegebenheiten erschweren die Auswahl eines geeigneten Punktionsweges.

MP – M. pectoralis
VA – V. axillaris
AA – A. axillaris
IM – Interkostalmuskulatur
PB – Plexus brachialis
VC – V. cephalica

Am Humerus setzen sowohl der M. triceps brachii als auch der Musculus latissimus dorsi sowie der Musculus teres major an.

Sichtbar sind:

• A. brachialis – AB
• N. musculocutaneus – MC (im M. coracobrachialis)
• N. medianus – M
• N. ulnaris – U
• N. radialis – R

Die Videosequenz zeigt, wie durch einfache Schallkopfmanöver (Dekompression) eine Darstellung der reichlich vorhandenen venösen Gefäße gelingt.

Nerven: In der Regel sind die Nerven oligifaszikulär und relativ dunkel (bindegewebsarm). Eine Ausnahme bildet der N. radialis, der häufig polyfaszikulär und heller (bindegewebsreich) dargestellt ist.

Zu Beginn fällt auf, dass der (vermeintliche) N. medianus (M) aus unterschiedlich großen Faszikeln besteht. Der N. musculocutaneus (MC) wird an typischer Stelle (im M. coracobrachialis) nicht aufgefunden. Er verläuft hier über eine längere Strecke neben dem N. medianus (häufige anatomische Variante), beide werden gemeinsam blockiert.

Anschließend werden der N. ulnaris (U) und zuletzt der N. radialis (R) mit Lokalanästhetikum umspült. Der N. radialis kann, abhängig von individueller Sonoanatomie, sowohl über als auch unter der Arterie erreicht werden.

Das Video zeigt die axilläre Blockade in Langachsentechnik. Der untere Bildrand liegt in 2,2 cm Tiefe. Es wurde eine glattwandige 24G-Punktionsnadel verwendet. Demonstriert wird die tangentiale Annäherung der Nadel an die Nerven.

Die Videosequenz zeigt die Blockade des N. medianus in Höhe der rechten Ellenbeuge in SAX/IP-Technik. Die Bildtiefe liegt bei 2,7cm. Die Punktionsnadel wird tangential an den Nerv geführt. Es ist nicht notwendig, dass dieser zirkulär mit Lokalanästhetikum umspült wird.

1 A. brachialis
2 N. medianus
3 M. brachialis
4 Epicondylus medialis humeri

Der N. ulnaris kann von axillär bis zum Eintritt in den Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus medialis humeri verfolgt und im gesamten Verlauf (nach-) blockiert werden. Eine Blockade des N. ulnaris im gleichnamigen Sulcus ist zu vermeiden, da bereits kleine Mengen an Lokalanästhetikum aufgrund der räumlichen Enge zu einer Druckläsion des Nerven führen können.

Das Sonogramm zeigt die Sonoanatomie über dem rechten Ellenbogengelenk (5). Der N. radialis kommt oberhalb seiner Bifurkation (Aufteilung: Ramus superficialis (2b) - Oberflächensensibilität, Ramus profundus (2a) - Motorik der Extensoren, Tiefensensibilität) zur Darstellung. Er wird hier regelmäßig von der A. recurrens radialis (3) unterkreuzt und liegt zwischen dem M. brachioradialis (1) und dem M. brachialis (4). Der Transducer wird in der Videosequenz aus der Ausgangsposition nach kaudal und zurück gekippt.

Der Plexus lumbalis wird aus den Rami ventrales der Spinalnerven Th12-L4 gebildet. Er ist an der Innervation der Bauchwand, des Beckens sowie der unteren Extremität beteiligt. Die Kenntnis der Dermatome, Sklerotome (Periostinnervation) und Myotome (Kennmuskeln) einzelner Nerven ist wesentlich für den Blockadeerfolg. Motorische Nerven sind über den Ansatz der Muskeln am Knochen für die sensible Periostinnervation zuständig. Typisch ist eine überlappende Innervation durch benachbarte Segmente.

Zunächst fallen lateral der Arteria femoralis (AF) zwei Faszienstrukturen auf. Die Faszia lata (FL) grenzt das Kompartiment gegen die Subkutis ab. Die Faszia iliaca (FI) trennt die Lacuna vasorum (medial) mit den großen Gefäßen von der Lacuna musculorum (lateral) mit dem M. iliacus und dem N. femoralis.

In der Videosequenz wird deutlich, dass nicht jede hypoechogene Struktur innerhalb eines Nerven einem Nervenfaszikel entspricht. Die Pulsation der arteriellen Äste ist auch ohne Dopplereinsatz eindeutig zu erkennen.

Die Blockade des Nervus femoralis kann sowohl in Kurzachsen- als auch, wie in diesem Beispiel, in Langachsentechnik durchgeführt werden.

Der Nerv liegt bei diesem Patienten in etwa 1 cm Tiefe. Deshalb war es ausreichend, eine glattwandige 24G-Nadel zu verwenden. Es ist nicht notwendig, Lokalanästhetikum ober- und unterhalb des Nerven zu deponieren.

Die flächige, auch kraniokaudale Ausbreitung im richtigen Kompartiment sichert den Blockadeerfolg. In der Regel werden 10 bis 20 ml Lokalanästhetikum appliziert.

Der Nerv ist nicht nur von Lokalanästhetikum umspült, sondern in diesem Fall auch in zwei Anteile separiert. Dies ist nicht Folge eines Nadeltraumas. Vielmehr ist der N. femoralis in dieser Höhe – direkt unter dem Leistenband in der Inguinalfalte – bereits in mehrere Haut- und Muskeläste separiert. 2 bis 3 cm unterhalb der Inguinalfalte ziehen diese Äste zur Muskulatur. Die sonoanatomische Übersicht geht verloren und einzelne Äste werden ggf. nicht vom applizierten Lokalanästhetikum erreicht.

Hinsichtlich der Blutgefäße ist zu bedenken, dass diese sich nur 2-3 cm unterhalb des Leistenbandes in viele große (A. profunda femoris – APF, A. femoralis supf. – AFS) und kleinere Äste aufteilen, die den N. femoralis auch überkreuzen (z. B. A. circumflexa iliaca supf. – ACIS) und während der Blockade verletzt werden können.

Fazit: Ein zu weit kaudaler Punktionsort ist rasch mit einem Verlust der anatomischen Übersicht verbunden und eine häufige Ursache für Komplikationen oder ausbleibenden Punktionserfolg.

Der Plexus sacralis wird aus den Rami ventrales der Spinalnerven L4-S4 gebildet. Der Nervus ischiadicus wird beim Verlassen des kleinen Beckens bis zur Bifurkation oberhalb der Poplitealfalte von der Beckenfaszie begleitet. Diese Struktur wurde in Unkenntnis ihrer Entstehung auch als „common epineural sheath“ oder als Paraneurium bezeichnet (blau).

Im gesamten Verlauf des Nervus ischiadicus ist dieser eigentlich ein Doppelnerv (gelb), bestehend aus dem N. peronaeus (P) und dem N. tibialis (T).

Beide Nerven besitzen ein eigenes Epineurium und sind sonographisch auch oberhalb der Bifurkation innerhalb des N. ischiadicus zu identifizieren.

Der N. ischiadicus ist in dieser Position aufgrund seiner Anisotropie häufig nicht sofort zu sehen. Orientierung bietet die umgebende Muskulatur. Adduktoren unterhalb sowie ischiocrurale Muskeln oberhalb werden von einer hellen Linie (gestrichelt) abgegrenzt. Der Nerv (N) liegt immer auf dieser Linie und lässt sich durch angepasste Kippbewegungen des Schallkopfes visualisieren.

Eng anliegend finden sich Sehnen der ischiocruralen Muskulatur (S), die dem Nerv sehr ähneln. Häufig werden die Sehnen mit dem N. cutaneus femoris posterior verwechselt.

Die Blockade wird hier in Langachsentechnik von lateral durchgeführt, kann aber auch in Out-Of-Plane-Technik erfolgen.

Es werden in der Regel 15 bis 20 ml Lokalanästhetikum verwendet. In diesem Beispiel liegt der Patient auf dem Rücken und das Bein ist in einer Beinhalterung fixiert. Die Blockade kann ebenso in Seit- oder Bauchlage durchgeführt werden.

Eine zirkuläre Umspülung des Nerven ist für den Blockadeerfolg nicht erforderlich. Im Filmbeispiel werden etwa 2/3 der Zirkumferenz mit Lokalanästhetikum imprägniert.

Für geeignete Patienten (Kinder!) sind simultane Blockaden des

• N. saphenus (A) und des
• N. ischiadicus (B)

von einer einzigen medialen Punktionsstelle aus beschrieben worden.

Der N. ischiadicus ist in dieser Position aufgrund seiner Anisotropie häufig nicht sofort zu sehen. Orientierung an der umgebenden Muskulatur liefert lateral

• den M. biceps femoris
  • 1 – Caput longum;
  • 2 – Caput breve,
• den M. semitendinosus (3) und
• den M. semimembranosus (4).

Innerhalb des Nerven sind bereits der N. peronaeus communis (P) und der N. tibialis (T) erkennbar, die sich gegeneinander bewegen, wenn der Patient im Wechsel Dorsal- und Plantarflexionen des Fußes ausführt (Seesaw Sign).

Die Blockade wird hier in Langachsentechnik von lateral durchgeführt. Injektionsort intraparaneural.

Es werden in der Regel 20 bis 30 ml Lokalanästhetikum verabreicht. In diesem Beispiel liegt der Patient auf dem Rücken und der Unterschenkel ist in einer Beinhalterung fixiert. Die 22G-24G-Nadel sollte je nach Technik und anatomischen Gegebenheiten 50 bis 80 mm Länge aufweisen.

Das Paraneurium ist gut sichtbar und fixiert das Lokalanästhetikum am Wirkort. Dieses kann nach der Blockade bis über die Bifurkation hinaus dargestellt werden.