W86. Akute Atemnot.

S (Symptome): Die Patientin ist 86 Jahre alt und Rentnerin. Aktuell ist sie wach und vollständig orientiert. Die Atemwege sind frei, allerdings ist die Atmung mit ~20/min beschleunigt. Bei der Auskultation hört man ein ubiquitäres Brummen über beiden Lungen. Eine Zyanose liegt nicht vor. Der Kreislauf ist normfrequent und im mit 145/65 mmHg leicht hyperton. Sie klagt über eine Belastungsdyspnoe und einen trockenen, nichtproduktiven Reizhusten. Die Symptome haben vor ca. 10 Tagen begonnen.

A (Allergien): Es sind keine Medikamenten- oder Lebensmittelallergien bekannt.

M (Medikamente): Die Patientin nimmt regelhaft Medikamente zur Blutdrucksenkung und zur Kontrolle der Herzfrequenz sowie ein leichtes Schmerzmittel ein. Zur Thrombnozytenaggregationshemmung nimmt sie täglich ASS 100mg.

P (Patientengeschichte): Hinsichtlich ihrer Vorerkrankungen berichtet die Patientin einem schon lange Jahre bestehenden Bluthochdruck und einer koronaren Herzkrankheit mit Herzrhythmusstörungen. Seit ca. 8 Jahren trägt sie einen Herzschrittmacher. Außerdem bestehe eine chronische Bronchitis, die jedoch bislang nicht behandlungsbedürftig gewesen sei.

Die Patientin ist vollständig gegen SARS-CoV2 geimpft. Außer einigen milden lokalen Reaktionen verspürte sie keine Begleitreaktionen oder Nebenwirkungen.

L (letzte Mahlzeit): Mittagessen gegen 13:00 Uhr.

E (Ereignisse): Die Symptome der Patientin setzen vor etwa 10 Tagen mit zunehmender Kurzatmigkeit unter Belastung ein. Vor ca. 4 Tagen konsultierte sie ihre Hausärztin, die eine Pneumonie diagnostizierte und ein orales Antibiotikum verordnete. Dieses nimmt die Patientin heute den 4. Tag in der verordneten Dosierung ein, verspürt jedoch noch keine wesentliche Besserung der Symptome. Tatsächlich habe seit dem frühen Abend die Kurzatmigkeit stark zugenommen, so dass sie auch in Ruhe - vor allem bei Hustenschauern - eine starke Atemnot verspüre. Auch die Töchter machten sich zunehmend Sorgen und alarmierten den Rettungsdienst.

86jährige Patientin in reduziertem Allgemein- und gutem Ernährungszustand.

Vitalwerte:

Puls: Radialispuls beidseits kräftig tastbar, regelmäßig, ca. 70/min

RR: 155 / 65 mmHg (oszillometrisch gemessen), keine Rechts-Links-Differenz

AF: ca. 20/min

SpO2: 99% unter Raumluft

BZ: nicht gemessen

Temperatur: 37,2 °C im Ohr gemessen

GCS: 15

Schmerzen: 0 / 10

6-Kanal-EKG: Schrittmacherrhythmus, keine höhergradigen Erregungsleitungs- oder -rückbildungsstörungen.

orientierende klinische Untersuchung:

normales Hautkolorit, normale Körpertemperatur. Pupillen unauffällig, isokor, beidseits mittelweit und prompt lichtreagibel. Die orientierende neurologischen Untersuchung ist unauffällig. Bei der Auskultation findet sich ein ubiquitäres Brummen über beiden Lungen (siehe Audiodatei unten), die Herztöne sind rein und rhythmisch, ohne höhergradige Klappenvitien. Der Bauch ist weich, ohne Abwehrspannung. Keine Unterschenkel- oder Knöchelödeme, keine Zeichen der Einflussstauung.

Bitte tragen Sie ggf. Ihre neuen Verdachtsdiagnose hier ein:

Wählen Sie aus den drei folgenden Antwortmöglichkeiten die Ihrer Meinung nach zutreffendste aus: