Jeder 10. Notfalleinsatz betrifft einen Palliativpatienten.

Die steigende Anzahl älterer Menschen in der Gesellschaft, die mit einer Vielzahl von chronisch fortschreitenden (Tumor-)Erkrankungen konfrontiert sind, verdeutlicht die wachsende Bedeutung der palliativmedizinischen Betreuung. Per definitionem soll die Notfallmedizin unverzüglich akut-kritische Zustände überbrücken und eine optimale Weiterbehandlung anstoßen. Oberflächlich betrachtet scheint dies gegensätzlich zur Palliativmedizin zu stehen. Denn die Palliativmedizin hat das Ziel, die Lebensqualität trotz Diagnose einer progredienten nicht heilbaren Erkrankung symptomorientiert bestmöglich zu erhalten bzw. zu erhöhen und dabei sowohl Patient*innen als auch An- und Zugehörige zu begleiten. Allerdings haben die beiden Gebiete das gemeinsame Ziel einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung anhand der 4 ethischen Prinzipien:

• Autonomie
• Nichtschaden
• Gerechtigkeit
• Fürsorge

Essenziell für den Beginn oder die Fortführung einer jeden Therapie – analog zum Vorgehen in der Klinik – sind die aktuelle medizinische Indikation und der Patientenwille.

Wenn eine der Bedingungen nicht erfüllt ist, muss eine Therapiezielanpassung erfolgen – eine durchaus herausfordernde Aufgabe im Setting der präklinischen Akutversorgung.

Sieht nun ein Notarzt eine medizinische Maßnahme als indiziert an, so bleibt zu klären, ob diese Maßnahme von dem Patienten gewünscht wird. Die Leitfrage sollte dabei sein „Was ist medizinisch sinnvoll?“. Sollte der Patient wach und selbst geschäftsfähig sein, dann ist eine Aufklärung des Patienten mit Alternativen und Konsequenzen möglich. Ist dies nicht der Fall, so ist im Austausch mit dem Betreuer oder dem/der in der Vorsorgevollmacht genannten Bevollmächtigen anhand der Patientenverfügung oder des zuvor von dem Patienten geäußerten bzw. mutmaßlichen Willen zu handeln. Idealerweise beschreibt die Patientenverfügung möglichst genau die aktuelle Situation. Theoretisch kann eine schriftliche Verfügung aber auch jederzeit von dem Patienten mündlich widerrufen werden.

Patient*innen entsprechend ihrem Willen zu therapieren oder eben nicht zu therapieren, muss oberste Maxime unserer Handlungen in der (Notfall-)Medizin sein. Bei den meisten Einsätzen mit akuten Notfallsituationen ist, aus dem Kontext, der Therapiewunsch von Patient*innen eindeutig. Bei unbekannten Patient*innen bzw. unbekanntem Therapieziel wird zunächst nach dem Grundsatz in dubio pro vita mit kurativem Ziel und obligater Krankenhauseinweisung therapiert.

Sobald wir es mit Patient*innen mit lebensverkürzender Diagnose zu tun haben, wird diese Frage differenzierter und bekommt eine enorme Relevanz. Der Patient soll nach seinem Willen unter Erhaltung seiner Würde und Autonomie versorgt werden. Zeitgleich rechtfertigt die Indikation eine medizinische Maßnahme. Eine Maßnahme ohne Indikation kann jedoch nicht mit Berufung auf den Patientenwillen eingefordert werden. Die Indikationsstellung – bzw. das Fehlen dieser – wird in einer komplexen zeitkritischen Notfallsituation schwerfallen.

Für alle Notfallteams sollte allerdings klar sein, dass das alleinige Vorliegen einer Patientenverfügung noch nichts über deren Inhalt aussagt. Der Inhalt einer Patientenverfügung spiegelt im besten Fall ein möglichst genaues Bild des Patientenwillens wider und kann neben Therapielimitationen eben auch den Wunsch nach Intensivtherapie mit Beatmung o. Ä. enthalten.

Ist die Patientin bzw. der Patient nicht einwilligungsfähig, nicht betreut und/oder liegt keine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht vor, so sollte der mutmaßliche Patientenwille in Gesprächen mit ihm/ihr möglichst Nahestehenden eruiert werden. Dies kann allerdings insbesondere präklinisch in akuten Notfallsituationen deutlich erschwert sein und zu großen Unsicherheiten führen.

In jedem Fall sollte es auch in der Präklinik selbstverständlich sein, engagiert zu versuchen, den mutmaßlichen Patientenwillen zu eruieren.